別記第３号様式（第３条関係）

養育医療意見書	
ふりがな		男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
氏名					
在胎週数	（単胎／多胎（　　胎））	出生時の体重	グラム	
症状の概要	１　一般状態	(1)　運動不安・痙攣
(2)　運動が異常に少ない	
	２　体温	(1)　摂氏３４度以下	
	３　呼吸器
循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰り返す
(3)　呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
(4)　呼吸数が毎分３０以下
(5)　出血傾向が強い	
	４　消化器	(1)　生後２４時間以上排便がない
(2)　生後４８時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物がある
(4)　血性便がある	
	５　黄疸	(1)　生後数時間以内に発生　　　(2)異常に強い	
	その他の所見
(合併症の有無等)		
診療予定期間	　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日　まで　	
現在受けている医療	保育器の使用　　人工換気療法　　酸素吸入　　経管栄養　　持続静脈内注射

その他の医療	
症状の
経過		

　上記のとおり診断する。

　　　　　年　　　月　　　日

              医療機関の名称及び所在地
　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　印