別記第２号様式（第３条関係）

養育医療給付申請書	
本人	ふりがな
氏名		男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
	個人番号		
	住所地
（住民票所在地）	〒
	
	現在地
（住所地と異なる場合）	〒
	
扶養義務者	ふりがな
氏名		本人との続柄		
	個人番号		
	居住地	〒
（電話番号　　　　　　　　　　）	
被保険者証等の記号及び番号		
被保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地	（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）	
備考		

別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日
申請者住所　〒

申請者氏名　　　　　　　　　　　　㊞
本人との関係
電話番号　

池田町長　　様	
申請受付年月日	　　　年　　　月　　　日	決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
記載上の注意
　・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。