別記第１号様式（第２条関係）
低体重児出生届	
乳児	ふりがな氏名		
	個人番号		
	現在地	〒
（電話番号　　　　　　　　　　）	
	出生場所
（医療機関名）	　
　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）	
	出生日時	年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分	
	在胎週数
（妊娠期間）	　　　　週　　　　日	第　　　子　単胎／多胎（　　　胎）	
	出生時の体重・身長	グラム　　　　センチ	性別	男・女	
産婦	ふりがな
氏名及び年齢	　　　（　　　　　歳）	
	個人番号		
	住所地
（住民票所在地）	〒
	
	居住地
（住所地と異なる場合）	〒
	
	連絡可能な電話番号		
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいことなどを記入してください。）	

母子保健法第18条に基づき、低体重児の出生を届出ます。　　

　　　　　年　　　月　　　日
届出者住所　〒

　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　乳児との関係
電話番号

池田町長　　様	
記載上の注意
　・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。
備考
　・低体重児とは、出生時の体重が2,500ｇ未満の乳児をいいます。