別記第15号様式(第7条関係)

岐池教第　　　　　　号　　

　　　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

池田町教育委員会　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　印

指導申請書

　貴庁係官を御派遣いただきたく、下記のとおり申請いたします。

記

　1　係官名

　2　期日

　3　理由