別記第11号様式(第5条関係)

　　　　　　　　池田町指定文化財所在場所変更届

　　一　指定文化財の名称及び員数
　　二　旧所在地
　　三　新所在地
　　四　変更年月日
　　五　変更の理由
　　六　その他参考となる事項

　　右のとおり所在変更をしましたからお届けします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　池田町教育委員会　　　　　　　　　　殿