別記第10号様式(第5条関係)

　　　　　　　　池田町指定文化財滅失、き損亡失、盗難届書

　　一　指定文化財の名称及び員数
　　二　滅失、き損亡失、盗難の状況及び発見後の措置(盗難の場合は発見状況)

　　三　今後の措置に対する希望
　　四　その他参考となるべき事項

　　右のとおり滅失、き損亡失、盗難に遭遇しましたからお届けします
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　池田町教育委員会　　　　　　　　　　殿