別記第9号様式(第5条関係)

　　　　　　　　池田町指定文化財所有者(又は管理責任者)氏名及び住所変更届

　　一　指定文化財の名称及び員数
　　二　旧所有者氏名及び住所
　　三　新所有者氏名及び住所
　　四　変更の事由及び方法
　　五　変更の年月日
　　六　その他参考となる事項

　右のとおり変更致しますから御届け致します
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旧所有者　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新所有者　氏名　　　　　　　　　　印

　　　池田町教育委員会　　　　　　　　　　殿