別記第6号様式(第3条関係)
　	

　右は　　　　　　　　　　　　の理由により池田町　史跡、名勝、天然記念物の指定を解除されたから通知します

　　　　　　　　年　　　月　　　日

池田町教育委員会　　　　　　　　　　印　　　　　　　　

　注意　この指定解除の通知を受取ってから二十日以内に指定通知書を返還しなければならない	割印	　	　　　池、史、名、天解第　　　　　号
　　　　　　　　　　指定解除通知書	
	　　　物件及び数量
　　　所有者(占有者)住所
　　　　　　　　　　氏名