別記第5号様式(第3条関係)
　	

右は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の理由により池田町指定有形文化財の指定を解除されましたから通知します。

　　　　　　年　　月　　日

池田町教育委員会　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　

注意　この指定解除の通知を受取ってから二十日以内に指定書を返還しなければならない	割印	　	　　　池有解第　　　　　号
　　　　　　　　　指定解除通知書	
	　　　物件及び数量
　　　所有者(管理者)住所
　　　　　　　　　　氏名