別記第4号様式(第2条関係)
裏	　	表	
　注意
　　次の場合には池田町文化財の保護に関する条例の規定により指定書を添えて届け出ること
　一　所有者が変更したとき
　二　滅失し又はき損したとき
　三　所在地が変更したとき
　四　所有者又は占有者の氏名、名称及び住所が変更したとき
　備考
　　　この指定通知書を亡失し又は盗みとられ若しくは滅失した場合には再交付を受けなければならない
　　　この指定通知書は大切に保存しなければならない	　	　	　	
	所有者変更欄	　	所有者氏名	　			
						　右は池田町文化財の保護に関する条例の規定により池田町指定史跡・名勝・天然記念物に指定する
　　　　　　年　　月　　日
池田町教育委員会　　　　　　　　　　印　
　　備考　指定書の再交付をする場合は指定書の左上に印を押印すること	割印	　　物件及び数量
　　所有者(管理者)	　　　　　　池田町指定	　池史名天第　　　　　号	
	　	　										
								　　住所
　　氏名				
	　	　	　	住所								
										史跡
名勝
天然記念物		
	　	　	　	文化財所在地								
										指定通知書		
	　	　	　	提出又は再交付年月日								
	　	　	　	所有者変更年月日