別記第3号様式(第2条関係)
裏	　	表	
　注意
　　次の場合には池田町文化財の保護に関する条例の規定により指定書を添えて届け出ること
　　一　所有者が変更したとき
　　二　管理責任者を選任又は解任したとき
　　三　所有者又は管理責任者がその氏名(法人にあってはその名称又は商号)又は住所を変更したとき
　　四　指定文化財の全部又は一部が滅失し、き損し亡失し又は盗みとられたとき
　　五　指定文化財の所有の場所を変更したとき
　　備考
　　　　この指定書を亡失し又は盗みとられ若しくは滅失した場合には再交付を受けなければならない
　　　　この指定書は大切に保存しなければならない	　	　	　	
	所有者変更欄	　	所有者氏名	　			
						　右は池田町文化財の保護に関する条例の規定により池田町指定有形文化財に指定する
　　　　　　　年　　　月　　　日
池田町教育委員会　　　　　　　　　　印　
　　備考　指定書の再交付をする場合は指定書の左上に印を押印すること	割印	　　　池有第　　　　　号
　　　　　　　　池田町指定有形文化財指定書
　　　物件及び数量
　　　所有者(管理者)	
	　	　								
								　　　住所
　　　氏名		
	　	　	　	住所						
	　	　	　	文化財所在地						
	　	　	　	提出又は再交付年月日						
	　	　	　	所有者変更年月日