別記第2号様式(第1条関係)

　　　　　　　　　池田町指定史跡名勝天然記念物指定申請書

　　一　種別及び名称
　　二　所在地
　　三　現状(大きさを記入した見取図及び写真)
　　四　申請者が所有者でないときはその同意書
　　五　その他参考となる事項

　　右池田町指定史跡・名勝・天然記念物に御指定相成りたく関係書類を添付して申請致します。

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者又は管理者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　池田町教育委員会　　　　　　　　　　殿