別記第1号様式(第1条関係)

　　　　　　　　池田町指定有形文化財指定申請書

　　一　名称
　　二　員数
　　三　所在地
　　四　所有者(管理者)の氏名又は名称及び住所
　　五　種類
　　六　内容(構造、形式、品質、形状、大きさを記入した見取図、写真等添付)
　　七　作者、年代及び由来伝説
　　八　銘文、墨書、その他参考となる事項

　　右池田町指定有形文化財に指定相成りたく申請致します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　池田町　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者又は管理者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　池田町教育委員会　　　　　　　　　　殿