別記第3号様式(第5条関係)

紛失届

年　　月　　日

　　池田町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日	貸与
交付	されました	自動車臨時運行許可番号標
自動車臨時運行許可証	を紛失しましたので、お届けいたします。	
　今後は、取りつけ及び保管について十分気をつけ、また発見したときはすぐ返納いたします。なお本件については　　　　年　　月　　日　　　　　　　　警察署へ届出しております。

　　　紛失した日時
　　　紛失した場所及び状況