別記第2号様式(第3条関係)
(表)
前面ガラスに表示すること　　	　	(裏)
糊つけ箇所　　	
　		　	
臨時運行許可証
　許可番号　第　　　　号
　　　　　　年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　　　印　　	　		有効期間	　	
			月　　　　　日から

まで　		
臨時運行許可番号標番号	岐					
許可を受けた者の氏名又は名称及び住所	　					
車名	(　　年式)					
形状	　					
車台番号	　					
運行の目的	　					
運行の経路	　					
備考	　					
　		　	
　(注意)　この許可証は番号標(ナンバー)と共に　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日迄に返納してください。
　　　　　返納されない時は道路運送車両法第108条で処罰されます。	糊つけ箇所