別記第1号様式(第2条関係)
　	決裁	課長	課長補佐	係長	係	受付印
	
		　	　	　	　		

自動車臨時運行許可申請書
　池田町長　　　　殿　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　	申請者	住所　　　　　　　　　　　　(電話　　―　　　)

氏名又は名称　　　　　　　　　　印	
　下記のとおり臨時運行がしたいので、道路運送車両法第34条第1項及び同法施行規則第21条第1項の規定により申請します。	
車名	　	形状	　	
車台番号	　	運行の目的	　	
運行の経路	　	運行の期間	　　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　　年　　　月　　　日　まで	
自動車損害賠償責任保険証明書に関する事項	証明書発行年月日	証明書番号	車台番号又は登録番号	保険期間	
	　　　　年　　月　　日	　	　	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	

※
許可に関する事項	許可年月日	許可番号	許可番号標の番号	有効期間	保険証確認欄	返納	督促等	
	　　　　年　　月　　日	　	岐	月　　日から
月　　日まで	確認者印
印	　　　年月　　　日	　	
　注意　※印の欄は申請者は記入しないでください。
　　　　裏面の説明をよく読んで各欄誤りのないよう記載のこと。

記載事項説明
(1)　住所
(2)　氏名又は名称

(3)　車名

(4)　形状
(5)　車台番号
(6)　運行の目的

(7)　運行の経路
	明細に番地まで記載のこと。
法人組織の場合は○○株式会社　代表取締役○○○○等と記載し個人の場合は氏名を記載すること。印鑑は所定の印鑑を押印すること。
トヨタ、ニッサン、いすゞ、日野、マツダ、ダイハツ等と記載し、通(愛)称のコロナトヨエース、クラウン、ブルーバード等は記載しないこと。
形状は「バス」「乗用車」「トラック」等又は車体の形状を記載すること。
自動車の個別性を決定する重要なものであるので明記すること。
目的に応じ次のとおり具体的に記載すること。したがって唯単に「回送」とのみの記載は受理しない。
(ア)　新規登録のための回送　　　　　　　　　　　(イ)　新規検査のための回送
(ウ)　自動車の販売(引渡し、修繕)のための回送　　(エ)　試運転
例のように発着2点を結ぶ中間の主要地名を記載し往復の場合は「往復」と記載する。
(例)	
　	(ア)　池田町―岐阜市間往復
(イ)　池田町岐阜市	　往復の場合　　(ウ)　池田町―岐阜市｝片道の場合	
　	(エ)　池田町―岐阜市―大垣市
(オ)　池田町―羽島市―大垣市	　2経路以上ある場合
　　　(片道)	
(8)　運転の期間　　5日間以内で実際に臨時運行の目的を達成するため必要な期間
(9)　訂正した場合は、必ず申請者の印鑑により訂正すること。
(10)　自賠(共済)保険証明書は必ず提出すること(契約が登録番号でされているときは自動車検査証を提示)。