別記様式(第3条関係)

行政財産使用料減免申請書

　　年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

減免申請額	円	減額前の使用料	円	
減免を受けようとする理由	　	
減免決定額	円