別記第４号様式（第６条関係）

池田町道の駅池田温泉の施設利用変更許可書

年　　月　　日

申請者（責任者）　　　　様

池田町長　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで変更申請のありました池田町道の駅池田温泉の施設利用については、申請書のとおり許可します。

	許可番号	 第　　　　　号		
	変更後の利用日時	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで		
	変更後の使用目的	　		
	変更後の取扱品目	　		
	変更後の許可条件			

※裏面の利用者心得参照のこと。

（裏）

利用者心得

１　利用開始前に使用許可書を事務所へ提示して下さい。

２　利用者は次の事項を守って下さい。

（１）	　許可を受けた物品、設備器具（機材）以外の物は利用しないこと。

（２）	　騒音を発したり、暴力を用いるなど他人に危害や迷惑を及ぼす行為をしないこと。

（３）	　所定の場所以外で喫煙しないこと。

（４）	　施設内外に広告類を掲示し、又は配布しないこと。

３　次に該当するときは利用許可の取消しをする。

（１）	　利用許可の申請に偽りがあったとき。

（２）	　利用許可の目的を変更したり、又は当該許可の条件に違反したとき。

（３）	　建物又は設備を毀損するおそれがあるとき。

（４）	　条例又は規則に違反し、又は関係職員の指示に従わないとき。

４　利用者は故意又は過失によって施設などを損傷又は滅失したときは、それによって生じた損害を賠償しなければならない。

５　利用が終わったときは、火気の始末を確かめ、掃除をして、ゴミ等がある場合は、自己責任において処分して下さい。