別記第３号様式（第６条関係）

	池田町道の駅池田温泉の施設利用変更許可申請書		
	利用日時	変更前	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から

　　  　年　　月　　日　　　　時　　分まで		
		変更後	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から

　　  　年　　月　　日　　　　時　　分まで		
	利用日時	変更前		従事者数	　		
		変更後	　				
	取扱品目及び数量	変更前	　		
		変更後	　		
	利用器具及び数量	変更前	　		
		変更後	　		
	利用料金	　　円　　免除		
	注意

（１）保健所の許可を要する物については、申請書に許可書の写しを添付すること。

（２）利用する場合には、必ず責任者が常駐すること。		
	上記のとおり変更許可を申請します。

　　　年　　月　　日

　池田町長　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　申請者（責任者）TEL

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　印