別記第14号様式(第6条関係)
　	氏名	管理者	　	　	氏名	所有者	　	　	年月日	保存費補助	その他	　	伝説	由来	現状	所在地	名称	記帳番号	
											　	　				その他	形状	員数	種類				
　	住所		　	　	住所		　	　	県費補助額					　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	市町村補助額														
　	管理者変更年月日		　	　	交付又は再交付年月日																		
																						記帳年月日	
							　	　	補助対象														
　	備考		　	　	所有者変更年月日																		
																						　	
							　	　	備考														
			　	　	備考