別記第13号様式(第6条関係)
　	氏名	管理者	　	　	氏名	所有者	　	　	年月日	保存費補助	由来伝説	指定事由	　	標識又は注意	町村指定年月日	現状	指定面積	所在地	名称	指定番号	
																その他					
																　					
　	住所		　	　	住所		　	　	県費補助額		　	　		　	　		　	　	　	池	
																				天名史	
																				第　　　　　　　号	
							　	　	市町村補助額												
　	団体である場合は代表者		　	　	交付又は再交付年月日																
							　	　	補助対象											指定年月日	
　	管理者変更年月日		　	　	所有者変更年月日																
							　	　	備考											年　　月　　日　	
　	備考		　	　	備考