別記第12号様式(第6条関係)
　	　	　	氏名	所有者(管理者)	　	　	　	年月日	保存費補助	由来伝説	指定事由	　	その他	現状	所在地	名称	指定番号	
													　	作者	製作年代及び時代	刀法及び重量	品質及び形状	種類員数				
					　	　	　	県費補助額		　	　								　	　	池有　第　　　　　号	
　	　	　	住所																			
														　	　	　	　	　				
					　	　	　	町費補助額														
　	　	　	受付又は再交付年月日																			
					　	　	　	補助対象													指定年月日	
					　	　	　	備考													年　　月　　日　	
　	　	　	変更年月日