別記第10号様式(第26条関係)
何第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　会計管理者あて
池田町収入調定者　　　　　　　
職　氏名印　　
債権増減異動通知書
　何年度間における債権の増減及び同年度末日現在における債権の現在額を下記のとおり通知する。
記
債権の種類	前年度末現在額	本年度中増減額	本年度末現在額	
何貸付金
何々	　	　	　	

　(表面)
債権管理簿の一例
　債権の種類　　　　　　　　　
発生年度	　	債務者	住所	　	債権金額	円	
発生、帰属、引継、年月日	　		氏名	　	発生原因	　	
記載年月日	消滅の理由	債権金額	利息	延滞金	納入通知年月日	督促年月日	備考	
	年月日	理由	履行期限	金額	弁済額	欠損額	残額	利払期日	金額	弁済額	欠損額	残額	弁済額	欠損額	残額				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏面)
区分	種類又は銘柄
　保証人の氏名	所在地
　保証人の住所	数量
(保証金額)	評価額	先順位及び同順位者名	備考	
担保	　	　	　	　	　	　	
保証人	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　この帳簿は、分割納付される債権について記載すること。
　　2　金額欄には、履行期限又は利払期ごとに履行すべき元本債権又は利息債権の金額を記入すること。