別記第9号様式(第25条関係)
何第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　債務者の住所、氏名あて
池田町収入調定者　　　　　　　　
職　氏名印　　
債権免除通知書
　下記債権を免除することに決定したから通知します。
記
　1　債務者の失業又は業務
　2　債権の発生原因
　3　債権の免除の対象となった債権金額
　4　債権の免除額
　5　債権の免除をした日付
　6　債権の免除について付した条件