別記第6号様式(第22条関係)
何第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　担保等の提供義務者あて
池田町収入調定者　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　印　　
担保等請求書
　本町の債権の保全上必要があるので、地方自治法施行令第171条の4第2項の規定により、
下記のとおり	担保の提供
保証人の保証	を請求します。	
記
担保される金額	￥	
債権の発生原因	　	
担保の提供(保証人の保証)を求める理由	　	
担保の種類	何々、何々で上記金額を担保するに足る物	
担保(保証人の保証)の提供期限	　　　　年　　月　　日限り	
備考	担保される金額の算出根拠