別記第1号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　
　　　池田町長　　　　　　　　　　殿
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　
(住所)　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　　
施設使用許可申請書
　次のとおり施設を使用したいので、許可されるよう申請します。
使用する施設	　	
使用の目的	　	
使用期間	　	
使用(利用又は参加)者の人員	　	
使用責任者